내 실손보험 백내장수술 보장 받을 수 있을까?

 

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얼마전 예전에 같이 일했던 팀장님 한분께 연락을 받았습니다. 울먹이는 목소리로 하소연을 하십니다.

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지인: "공과장, 요즘 고객중 한명이 밤마다 전화해서 자기 수술비 물어내라고 ..욕하고, 소리지르고.. 힘들어 죽겠네.."

나: "정말요? ..아 힘드시겠다.. 근데 무슨 수술비요?"

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지인: "아니.. 백내장 수술한다기에.. 자기 실손으로 백내장 수술 보장 받을 수 있냐 묻더라구..그래서 당연히 받을수 있다. 이왕이면 기능이 좋은 다초점렌즈로 하시고, 가급적 입원이 가능한 병원에서 하라고 알려줬지."

나: "아.. 네..가입시기마다 보장여부가 다른데.. 단초점말고, 다초점렌즈요?? "

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지인: "응..다초점 아니야?..그런데 수술을 하고나서 보험금을 청구했더니, 보상담당자가 다초점렌즈 삽입하셔서 보상에서 제외된다고 했다고..왜 자기한테 그런말 해주지 않았냐고 하면서..설명 제대로 안해줬으니까 그돈 니가 달라며 소리치는데.... 어떻게 해야할지 잘 모르겠어...분명히 말해준거 같은데.."

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백내장수술, 과거에도 그랬고 최근 더 많은 이슈가 되는 보장 중 하나입니다. 혹시 본인 실손보험의 백내장수술 보장여부에 대해서 묻는 고객은 없으셨나요? 수술에 들어가는 렌즈의 종류, 실손 가입시기, 그리고 병원에 따라서 보장여부와 수술비가 크게 달라지기 때문에 어설프게 설명했다가 곤란한 상황에 처할 수도 있습니다.

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그래서 준비했습니다. 백내장 수술의 A to Z

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70세이상 90%가 백내장 증상을 경험한다.

서울아산병원

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백내장은 사물이 안개가 낀 것처럼 흐려보이는 증상이 나타나는 안과질환입니다. 사람의 눈 속에는 안경알처럼 투명한 수정체가 들어 있는데, 이 수정체는 사물을 보는 데 초점을 맞추어 주는 중요한 역할을 합니다. 이 투명한 수정체는 나이가 들거나, 눈 속에 염증이 생기거나, 외상을 당하여 흐려보일 수 있습니다. 일반적으로 60세 이상이 되면 전체 인구의 70%가, 70세 이상이 되면 90%가 백내장 증상을 경험합니다.

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백내장의 원인은 여러가지가 있습니다. ​나이가 들면서 자연적으로 발생하는 노인성 백내장​, 산모가 임신 초기에 앓은 풍진 또는 유전적인 요인에 의해서 발생하는 선천성 백내장이 있습니다. 이외에 백내장의 원인으로는 외상, 당뇨병, 포도막염, 피부 질환, 자외선 과다 노출, 부신피질호르몬과 같은 약물의 과용, 비타민 E 결핍증, 과음이나 지나친 흡연 등이 있습니다.

[Ref. 서울아산병원 https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=31147]

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많은 원인이 백내장을 유발하지만 단연 노인성 백내장이 그 첫번째 입니다. 사람은 누구나 늙습니다. 나이가 드는 것은 피할 수가 없습니다. '70세 이상이 되면 90%가 백내장 증상을 경험', 백내장 증상을 경험하는 것이 백내장에 걸리는 걸 의미하지는 않지만, 백내장에 걸릴 확률이 높다는 것을 의미합니다. 즉, 우리 모두는 나이가 들면서 백내장에 걸릴 위험에 크게 노출되어 있습니다.

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실제 얼마나 많은 사람들이 백내장에 걸리는지 통계자료를 통해 알아볼까요?

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2006~2020년, 15년째 부동의 다빈도 수술 1위

통계청

백내장은 빠른 치료가 필요한 질환은 아니라 합니다. 다만 백내장이 일상생활에 불편을 줄 정도까지 진행되었다면, 약물로는 호전되지 않기 때문에 수술을 고려해야 합니다.

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통계청자료에 의하면 2006~2020년 15년간 가장 많이 시행했던 질병수술은 백내장 수술로 집계되었습니다. 2019-2020년 기준으로 노년백내장 수술은 55만건이 시행되었고, 기타 백내장11만건까지 포함하면 약 66만건 이상의 백내장 수술이 시행되었습니다. 총비율로는 44%(상위 20가지의 다빈도수술 중 1위, 3위)로 타 수술대비 부동의 독보적 1위 입니다.

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여기서 잠깐,

앞서 언급했지만, 백내장은 빠른 치료가 필요한 질환이 아니라 했습니다. 약간의 증상을 느낀 사람들은 바로 수술을 하려고 할까요? 노년이 되면 백내장 위험에 크게 노출되는건 분명합니다. 하지만 그걸 감안하더라도 다빈도수술의 44%를 차지하는 비율은 상당히 큰 수치 입니다.

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백내장수술은 혼탁한 수정체를 제거하고 인공 수정체를 대신 넣는 수술입니다. 수술에 사용되는 인공수정체에는 단초점렌즈, 다초점렌즈 2가지 종류가 있습니다. 단초점렌즈는 국민건강보험 급여항목으로 환자부담금이 적습니다. 다초점렌즈는 환자가 전액 부담하는 비급여 항목으로 단초점 렌즈에 비해 비싸고 의료기관별로 가격 차이도 큼니다. 수술의 특성상 예외적인 경우가 아니라면 교환할 필요 없이 평생 사용할 수 있습니다. 당연히 기능은 다초점렌즈가 훨씬 더 좋습니다.(더 상세한 비교 내용은 위 그림 참조)

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두가지 고민을 해 보겠습니다.

 

1. 만약 여러분이 본인의 실손보험으로 보장을 받을 수 있다면 여러분은 어떤 렌즈를 선택하시겠습니까?

2. 왜 이렇게 백내장 수술을 많이 하는 것일까요?

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보험회사가 백내장 수술비를 지급하지 않으려는 이유는 바로 위 두가지 질문에 있습니다. 다빈도수술의 통계자료와 연계지어 살펴보도록 하겠습니다.

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치료목적 외의 백내장 수술은 실손보험에서 보장하지 않는다

금융감독원

최근 4년의 추세를 살펴보면, 실손 지급보험금 중 백내장수술 비중이 급격하게 증가하고 있습니다. 손보사기준 2022년 1월부터 3월11일, 70일간 백내장 수술에 대하여 약2,600원억원의 보험금이 지급되었습니다. 2022년 2월 기준 실손 지급보험금 중 백내장수술의 비중이 12.4%로 굉장히 큰 부분을 차지하고 있습니다.

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금융감독원에 의하면 2022년 1월 이후 백내장 수술에 관련한 실손보험금 청구가 급증하고 있는 가운데 과잉진료로 의심되는 다음과 같은 사례도 증가하고 있다고 합니다.

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- A보험사: 2022년 01월~2월 중 청구된 백내장 수술보험금 중 상위 1%의 병원에서 60%가 증가

-4월부터 백내장 실손 못 타...절판마케팅 안과 매일 100억씩 빼갔다.(3.31, OO경제)

-관광버스 타고와 새벽까지 수술, 백내장 수술 막차타기(3.25, OOO경제)

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이러한 무분별한 과잉진료는 민영 보험회사의 재무적 부담을 크게 주었고, 현재 많은 보험사들이 백내장수술에 대한 실손의료비 지급을 거부하는 원인이 되었습니다. 불필요한 과잉진료로 인한 보험금 누수는 국민건강보험 및 민영 보험회사의 재무적 부담으로 작용합니다. 대다수 국민의 보험료 부담을 가중시키며, 해당 소비자 및 의료기관은 보험사기 등 불법행위에 연루되어 형사처벌의 대상이 될 수 있습니다. 뿐만아니라 불필요한 백내장 수술로 인한 의료부작용, 보험사의 보험금 미지급에 따른 소비자 피해도 증가하고 있습니다.

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이에 2022년 4월 5일 금융감독원은 백내장 수술관련 보험금 누수 방지를 위한 특별 대응책을 강구하겠다며, 아래의 사항을 강조했습니다.

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'치료 목적 외의 백내장 수술은 실손보험에서 보장하지 않는다.'

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보상여부를 결정하는 기준: '치료목적'

OO손해보험 실손의료비 약관(2013, 2020)

'치료 목적 외의 백내장 수술은 실손보험에서 보장하지 않는다.'

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누군가는 이렇게 생각합니다. '앞으로 백내장수술을 하면 실손보험에서 보장받기 어렵겠다.' 맞습니다. 앞에서 언급했지만 보험사들은 백내장수술과 관련된 실손보험료 지급을 거부하고 있습니다. 그런데 과연 그렇게 해도 되는걸까요? 우리는, 소비자는 보험회사가 임의로 부리는 횡포에 끌려가는게 맞을까요?

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최소한 우리는 뭐가 옳은지, 뭐가 정당한건지 알고 상황에 맞춰 대처할 수 있어야 합니다. 그러기 위해선 관련된 사항에 대해서 정확히 알아야겠죠?

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'치료 목적 외의 백내장 수술은 실손보험에서 보장하지 않는다'는 달리 해석하면 '치료목적의 백내장 수술은 실손보험에서 보장한다'로 해석할 수 있습니다.

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보험회사는 의사의 진단과 약관의 기준에 따라 보험금을 지급 합니다. 만약 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하는 것을 원칙으로 합니다.(약관의 규제에 관한 법률 5조 2항)

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위의 사진에서 알 수 있듯이, 2016년 1월 실손의료비 약관이 개정되면서 다음의 한줄이 추가되었습니다.

 

"국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않는 부분은 시력교정술로 봅니다."

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짧지만 치료와 교정을 구분짓는 기준을 바꿔버리는 강력한 한줄입니다. 2016.01 이전의 약관은 백내장수술시 비급여 항목(다초점렌즈 삽입)이라도 의사가 치료목적으로 수술을 했다는 소견 or 진단이 있다면 실손보험 보장을 받을 수 있었습니다. 하지만 위 한줄은 '(백내장 수술시)의료영수증의 비급여 항목에 대한 부분은 시력교정술로 간주하겠다. 즉, 급여(단초점렌즈 삽입)항목만 보장해주겠다'라는 의미를 담고 있습니다.

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내 실손보험 백내장 수술 보장 가능할까?

 

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과연 내 실손보험으로 백내장 수술을 보장 받을을 수 있을까요? 다음의 단계만 기억하시면 됩니다.

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1. 먼저 단초점렌즈는 국민건강보험 급여항목으로 실손보험 가입시점과 상관없이 보장 받을수 있습니다.

2. 다초점렌즈 백내장 수술은 2016.01 이전에 가입한 실손보험에 한에서 약관상 보장 가능합니다.(but 현재 보험사들은 가입시기와 상관없이 다초점렌즈에 대한 백내장 수술의료비는 지급하지 않고 있음, 받는건 개인의 역량)

3. 실손보험을 통해 백내장 수술 보장이 가능하다면, 수술시 입·통원 수술 여부를 꼭 확인해야 합니다.(입·통원 실손의료비 보장범위내 보상)

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